Sukusolun luovuttajan esitietolomake

Ole hyvä, täydennä ja lähetä esitietolomake ennen ensimmäistä vastaanottokäyntiä.

Nimi *

Syntymäaika *

Osoite *

Postinumero *

Postitoimipaikka *

Puhelinnumero

Sähköpostiosoite *

Ammatti / koulutus

Elämäntilanne

Hiusten väri

Silmien väri

Pituus

Paino

Etninen alkuperä

Mikä sai sinut harkitsemaan sukusolujen luovutusta?

Oletko luovuttanut sukusoluja aiemmin?

Terveydentila

Psyykkinen terveydentila ja lääkitys

Muu lääkitys

Allergiat

Tupakointi

Tupakointi (Savuketta/pvä)

Alkoholiannokset (viikossa, kuukaudessa)

Huumeiden käyttö

Kuukautiskierron pituus

Viimeisten kuukautisten alkamispäivä

Raskaudet ja synnytykset

Keskenmenot / keskeytykset

Vatsanalueen leikkaukset

Kohdun ja munasarjojen tulehdukset

Irtosolukoe (Papa), vuosi

Seksuaalipartnerien lukumäärä viimeisten kuuden kuukauden aikana

Ehkäisy

Verenvuototauti tai laskimotukokset (esim. hemofilia)

Lihasrappeumatauti (esim. Duchenne)

Munuaistauti (esim. polykystiset munuaiset, kongenitaali nefroosi)

Silmäsairaudet/sokeus (esim. retinoskiisi)

Diabetes

Muu aineenvaihduntatauti (esim. alfa-1-antitrypsiinin puutos, INCL, AGU, hemokromatoosi, familiaarinen hyperkolesterolemia)

Henkinen jälkeenjääneisyys (esim. varhain alkava dementia (40-50v), varhainen Alzheimer, autismi, fragile-X (onko useita miespuolisia kehitysvammaisia sukulaisia?))

Skitsofrenia tai maanisdepressiivisyys (kaksisuuntainen mielialahäiriö)

Luustosairaus (esim. osteogenesis imperfecta, epämuodostumat vastasyntyneellä)

Rakenteellinen kehityshäiriö (esim. kampurajalka, lonkkaluksaatio, huuli-suulakihalkio, synnynnäinen sydänvika, keskushermoston sulkeutumishäiriö)

Useat keskenmenot tai kuolleena syntyneet lapset

Muut taudit